Dokumentation

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Diagnose(n):wird üblicherweise lateinisch angeführt.

Reihung der Diagnosen

• v o n    k r a n i a l    nach   k a u d a l ! ! oder
• Nach dem S c h w e r e g r a d der Verletzung, nämlich die schwerste Verletzung zuerst.
bei gleichem Verletzungsschweregrad wieder von kranial nach kaudal

Therapie

• Schlagwortartig alle angeordneten und durchgeführten Maßnahmen anführen.
• Bei ruhigstellenden Verbänden immer Dauer der Ruhigstellung in Tagen oder
• Wochen! (z.B. für 5 Wochen) , weitere Therapieschritte (z.B. RöKo, Gipsschluß, Umgipsen, Verbandwechsel etc.) anführen.
• Arbeitsfähigkeit unbedingt diktieren!!!!!!
• Bei Wunden z.B.: LA, Excision, Nähte, Verband, Fingerschiene, wb. in 2 Tagen zur Wundkontrolle. Tetanusschutz besteht. au bis auf weiteres.
• Bei Frakturen z.B.: LA, Reposition, Dorsale UA Gipsschiene f. 5 Wochen, wb. morgen zur Ciko, RöKo in 1 Woche, arbeitsunfähig bis auf weiteres.

Klinischer Befund: muß beinhalten:

• Für das Verletzungsmuster relevante Anamnese, falls die von der Sekretärin eingegebene Anamnese unvollständig ist. Ev. auch ergänzend Frage nach Vorverletzungen wenn relevant.
• Allgemeinzustand des Patienten (kurz, keine Romane)
• Transportform (z.B.: Patient wird sitzend / liegend von der Rettung / privat gebracht; oder Pat. kommt gehend zur Untersuchung)
• Bewusstseinslage wenn relevant (klar, somnolent, bewusstlos), jedoch z. B. nicht bei Fingerverletzungen etc.
• Peripherie ( Sensibilität, Durchblutung, Motorik) Bei JEDER VERLETZUNG diktieren
• Wichtig die Seite (r/l) der Verletzung, überprüfen ob diese mit Anamnese und Röntgen übereinstimmt!!!
• ausführlicher Lokalbefund ---Was sehe ich? (Schwellung, Hämatomverfärbung, Wunden (wie groß, welcher Art), Fehlstellung, Prellmarken, wo genau befindet sich die Wunde Schwellung etc.
• Palpationsbefund, Druckschmerz, Spontanschmerz
• Funktionstests, Stabilitätstests
• im Befund keine Therapiemaßnahmen oder Romane über das weitere Procedere hineinschreiben!( das gehört in die Behandlung!)
• Jedoch: zum Bsp. Sachen oder Befunde die sich erst bei einer Revision ergeben (wie z.B. ein Glassplitter in einer Wunde, Teildurchtrennung von Sehnen, Gelenkseröffnungen etc.)

Zum Beispiel

25jähriger Patient, guter AZ und EZ, kommt liegend mit der Rettung, ist ansprechbar und in allen Qualitäten orientiert. Der Unfallhergang erinnerlich, keine Bewusstlosigkeit, keine Übelkeit oder Schwindel. Pupillen isocor, beidseits prompt auf L und C reagierend. An der Stirne eine 6 cm lange und 1 cm breite schräggestellte Wunde. Die HWS wird frei und ohne Schmerzen bewegt. Beweglichkeit, Durchblutung und Sensibilität in der Peripherie ungestört.

 

Röntgenbefund: alle angefertigten Röntgen angeben und auch befunden, d.h. auch wenn sie normal und ohne pathologischen Befund sind!!!!!!!!!!!

• Alter der Verletzung
• Bruchform
• Körperseite
• Knochen
• Ort der Fraktur
• Bruchbesonderheiten (Keile oder Fragmente)
• Seitenverschiebung
• Längenverschiebung
• Achsenabweichung in Winkelgraden
• Rotation
• Verhalten der Gelenkflächen (bei Gelenksbrüchen)
• Veränderung an den Bruchfragmenten
• Kalkgehalt
• eventuelle Kallusbildung

z.B.: Rö. re. US mit Sprunggel. ap. und seitl.: Frischer Schrägbruch des rechten Schienbeins am Übergang mittleres, distales Drittel mit Ausbruch eines ventralen 2 cm langen Biegungskeiles und Verschiebung um halbe Schaftbreite nach medial, ganze Schaftbreite nach dorsal, Verkürzung von 1,5 cm, Valgusfehlstellung von 15° und Rekurvation von 10 Grad. Bruch des Wadenbeins in Schaftmitte und Verkürzung um 1 cm.

 

• Valgus: Fehlstellung von der Körpermedianen weg (am Knie X-Bein)
• Varus: Fehlstellung zur Körpermedianen hin. (am Knie O-Bein)
• Nach jeder durchgeführten Reposition bzw. Umgipsen immer RöKo durchführen und im Befund festhalten.
• z.B.: RöKo re. Unterschenkel nach Reposition im Gips: Weiter Verkürzung um 1 cm, Verschiebung um volle Schaftbreite, achsengerechte Stellung in beiden Ebenen.
• Der Röntgenbefund wird nur d i k t i e r t , aber nicht auf dem Laufzettel festgehalten !!
• !!!!Ein Röntgenbefund muß beschreibend sein: Man soll sich daraus bildlich vorstellen können wie die Fraktur aussieht, ohne die Röntgenbilder zu sehen!!!
• Im Röntgenbefund k e i n e lateinischen Ausdrücke verwenden!!!!

Ferner sollten alle sonstigen radiologischen Auffälligkeitenbeschrieben sein wie etwa :

Arthrose, Zysten, Exostosen, Knochendyplasien, Normvarianten, Weichteilverkalkungen, Fremdkörper , Gefäßverkalkungen, akzessorische Knochen, Metallimplantate (Platten, Prothesen...)

 Auf dem Laufzettel vermerken

Wiederbestelltermin:

• Alle Arbeitsunfälle müssen in einer Vertragseinrichtung der AUVA nachbehandelt werden (d.h. im Krankenhaus).
• Es muß Datum mit Uhrzeit , Ambulanzraum, Widerbestellungsgrund (RöKo welche Region, VW, GipsKo, CiKo etc.) vermerkt sein.
• Privatunfälle können und sollen in problemlosen Fällen zum Hausarzt zur Weiterbehandlung geschickt werden.
• Bei Arbeitsunfällen wird die Krankmeldung (jedoch nur Salzburger GKK) von uns durchgeführt und auf dem Laufzettel festgehalten und zusätzlich auf Band diktiert.
• Krankschreibung (ja/nein): Wenn Pat. krankgeschrieben wird- unbedingt diktieren (wird dann von d. Sekretärin durchgeführt) und den Patienten informieren. Wenn Patient AU ist, dann wiederbestellen und normalerweise bis AF behandeln. (Außer bei Krankschreibung für 3 Tage)
• Bei Abschluß der Behandlung Datum der Arbeitsfähigkeit (AF) diktieren.
• Wegen Bagatellverletzungen keine überlangen Krankenstände genehmigen!!! z.B. bei einfachem Schädellatz!
• Bei jedem Verdacht auf Fremdverschulden (Verkehrsunfälle, Raufhandel, Kindesmisshandlungen, Tierbisse) muß eine Verletzungsanzeige (von der Sekretärin) durchgeführt werden !!!