Klinischer Befund

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Klinischer Befund: muß beinhalten

• Für das Verletzungsmuster relevante Anamnese, falls die von der Sekretärin eingegebene Anamnese unvollständig ist. Ev. auch ergänzend Frage nach Vorverletzungen wenn relevant.
• Allgemeinzustand des Patienten (kurz, keine Romane)
• Transportform (z.B.: Patient wird sitzend / liegend von der Rettung / privat gebracht; oder Pat. kommt gehend zur Untersuchung)
• Bewusstseinslage wenn relevant (klar, somnolent, bewusstlos), jedoch z. B. nicht bei Fingerverletzungen etc.
• Peripherie ( Sensibilität, Durchblutung, Motorik) Bei JEDER VERLETZUNG diktieren
• Wichtig die Seite (r/l) der Verletzung, überprüfen ob diese mit Anamnese und Röntgen übereinstimmt!!!
• ausführlicher Lokalbefund ---Was sehe ich? (Schwellung, Hämatomverfärbung, Wunden (wie groß, welcher Art), Fehlstellung, Prellmarken, wo genau befindet sich die Wunde Schwellung etc.
• Palpationsbefund, Druckschmerz, Spontanschmerz
• Funktionstests, Stabilitätstests
• im Befund keine Therapiemaßnahmen oder Romane über das weitere Procedere hineinschreiben!( das gehört in die Behandlung!)
• Jedoch: zum Bsp. Sachen oder Befunde die sich erst bei einer Revision ergeben (wie z.B. ein Glassplitter in einer Wunde, Teildurchtrennung von Sehnen, Gelenkseröffnungen etc.)

Beispiel: 25jähriger Patient, guter AZ und EZ, kommt liegend mit der Rettung, ist ansprechbar und in allen Qualitäten orientiert. Der Unfallhergang erinnerlich, keine Bewusstlosigkeit, keine Übelkeit oder Schwindel. Pupillen isocor, beidseits prompt auf L und C reagierend. An der Stirne eine 6 cm lange und 1 cm breite schräggestellte Wunde. Die HWS wird frei und ohne Schmerzen bewegt. Beweglichkeit, Durchblutung und Sensibilität in der Peripherie ungestört.